上海市卫生局科研基金(2010254)
- 作品数：13 被引量：246H指数：8
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- 临床护士对给药错误上报态度的现状调查分析被引量：2
- 2013年
- 目的:调查分析临床护士对给药错误的上报态度及上报可能性。方法:采用自制调查表,对1家医院6个科室的89名护士进行调查。结果:护士给药错误上报率低,17.9%的护士认为所发生的给药错误全部被上报了,护士对不同类型给药错误的上报态度存在差异。结论:护士这种偏向于上报某几类给药错误,将给药错误告知医生的做法,应引起管理者重视,应加强培训、营造医院无责罚上报环境。
- 万文洁吴茜施雁
- 关键词：护士给药错误
- 基于 ICPS 分类法框架的护理相关药物事件的影响因素分析被引量：1
- 2014年
- 目的：识别护理相关药物事件的影响因素，提出有效的预控措施。方法随机抽取上海市15所三级医疗机构，对选取的医疗机构上报至上海市护理质量控制中心的1343例“药物事件”案例进行研究，运用内容分析法，以WHO患者安全国际分类法（ ICPS）中的“影响因素”水平为类目构建的研究工具对案例进行影响因素分析。结果事件发生时间分布中，发生于早班（8：00-16：00）的事件最多，占62．84％，这显然与早班治疗性护理最多最繁忙有关。年龄分布中，护理相关“药物事件”所累及的患者高龄者占绝对优势，70岁以上的患者，占32．45％，由此提示高龄患者自理能力、沟通能力薄弱，是用药差错的高危人群。 ICPS中将患者安全事件所致患者结果分为5个水平，即无、轻微、中度、重度、死亡。1343例“药物事件”中，无伤害占91．88％，轻微伤害占3．35％，中度伤害占2．76％，重度伤害占2．01％，无死亡案例发生。1343例护理相关“药物事件”中出现影响因素频次3185，发生频次从高到低依次为常规性违规、技术型错误中“疏忽”、技术型错误中的“过失”、规则型错误中“错误地使用了良好的规则”、知识型错误、沟通因素、错觉相关。结论应用患者安全国际分类法影响因素类目有利于护理管理者从“人因失误”角度甄别系统和流程缺陷，提升患者安全的管理水平。
- 朱晓萍田梅梅施雁孙晓龚美芳毛雅芬
- 关键词：用药差错影响因素
- 护士给药错误管理研究现状被引量：26
- 2012年
- 医院不良事件中用药错误的发生率较高。从护理专业角度,对国内外给药错误的基本概念、后果、现状分析、量化管理、发生因素及预防措施进行综述,为护士给药错误的管理提供依据,以保障和促进病人安全。
- 万文洁田梅梅施雁
- 关键词：给药错误
- 从理论框架视角分析医护人员报告不良事件行为意向的影响因素被引量：9
- 2012年
- 在计划行为理论和社会认知理论的基础上,从个人态度、主观规范、对报告系统的感知、对报告益处的感知4个方面系统地分析医护人员报告不良事件行为意向的影响因素,为下一步构建权威性的医护人员报告不良事件行为意向测评量表提供理论依据,为今后建立高效、畅通、非惩罚性不良事件报告系统提供参考模板,最终实现保障患者安全、改善服务质量的目的。
- 孙晓施雁
- 关键词：不良事件报告影响因素
- 对医疗不良事件报告系统设计的思考被引量：13
- 2011年
- 患者安全是当今国际社会最为关注的医疗卫生议题。美国医学研究所（Institution of Medicine,IOM）报告中指出,美国每年约有100万可预防性的事故发生,其中44000～98600例可直接导致患者死亡。因不良事件所致患者损害可间接损失376亿美元[1]。
- 田梅梅施雁
- 关键词：医疗不良事件国际社会可预防性
- 护理相关不良事件分类规范的初步构建被引量：3
- 2014年
- 目的初步构建护理相关不良事件分类规范，明确事件类型，统筹事件特征信息，通过对不良事件分类标准化处理，理顺护理相关不良事件报告与分析链条，实现患者安全管理的实时监控、系统汇总和专业分析，提升患者安全管理水平。方法运用内容分析法对上海市某三级综合性医院2006-2010年216例护理相关不良事件报告资料进行回顾性分析，以WHO患者安全国际分类法（ICPS）类目为理论框架构建研究工具，筛选、提炼和添加护理相关不良事件分类及具体条目，最终确立护理相关不良事件规范的主体内容。结果确定了护理相关不良事件分类规范10个一级类目，即事件类型、患者结果、患者特征、事件特征、贡献因子、应急补救、发现／监测、组织结果、改进行动、预控措施；形成一套分别含有10个一级类目、45个二级类目的护理相关不良事件分类规范初稿。结论该护理相关不良事件分类规范的构建能够帮助有效识别事件关键特征，掌握动态发展，挖掘潜在因素，实施准确预控，并实现患者安全资源的有效集中、快速传递和及时反馈，有利于护理安全管理的持续改进。
- 朱晓萍施雁
- 关键词：护理
- 护理不良事件原因分析方法的研究现状被引量：116
- 2012年
- 预防事故再次发生的根本方法是识别导致其发生的原因。对护理不良事件进行原因分析，找出发生原因，有助于制订相应措施以预防类似不良事件的再次发生，减少对患者的伤害。国内外学者认识到事故原因分析在减少和预防护理不良事件中的重要性．因此，健全护理不良事件原因分析机制以完善护理不良事件的管理。将成为护理管理者研究的另一个重要课题。本文从护理不良事件原因分析模型、方法、
- 万文洁孙晓施雁
- 关键词：护理安全管理
- 护理相关药物不良事件分类规范的构建和应用被引量：8
- 2014年
- 目的为了规范护理相关药物事件分类,理顺护理相关药物事件报告与分析链条,实现患者安全管理的实时监控、系统汇总和专业分析,有针对性地提出有效的预控措施,提升患者安全管理水平。方法识别和分析护理相关药物不良事件分类中的常见问题,以WHO患者安全国际分类法(ICPS)类目为理论框架,构建护理相关药物事件分类规范并实施应用。结果护理相关药物不良事件的分类法将所有可能具有意义的统计信息纳入到药物相关不良事件的报告内容中,临床护士进行护理相关药物不良事件上报时填报类别错误明显减少,有利于护理管理者进行数据的标准化处理和统计分析,从而提出有针对性的预防措施。结论应用ICPS概念框架规范护理相关药物不良事件分类规范类目,有利于护理管理者从多个不同角度更准确甄别系统和流程缺陷,提出有针对性的措施,提升患者安全管理水平。
- 朱晓萍段霞施雁
- 关键词：护理给药错误
- 临床护士对给药错误的认知现状调查被引量：13
- 2013年
- 目的了解临床护士对给药错误相关知识的认知程度。方法采用自制调查表,对上海某三级甲等医院随机抽取3个外科、3个内科的全体护士共计89名进行调查。结果给药错误实际发生情况较严峻,31名(35%)护士表示自己在过去的1月中发生了1起或多起给药错误。临床护士在案例分析中对给药错误的识别存在分歧,临床给药错误上报率较低,认为仅有54%的给药错误事件会上报给护理管理者。结论临床护士对给药错误的认知存在不足和分歧,会倾向于用自己的一些标准重新去定义给药错误,给药错误上报率不高,应引起管理者的重视,加强培训、营造医院无惩罚环境。
- 万文洁吴茜施雁
- 关键词：给药错误
- 护士不良事件报告态度、行为意向及行为调查分析被引量：6
- 2013年
- 目的分析护士不良事件的报告态度、行为意向及行为。方法采用中文版临床不良事件报告量表对上海市3所三级医院和2所二级医院的453名临床一线护士进行调查。结果报告态度各维度得分最高为对责备文化的感知,最低为对报告系统本身的感知。对"临床场景",报告意向介于"可能"与"极其可能"之间的护士数占91.6%;今后报告不良事件的可能性介于"可能"与"极其可能"之间的护士数占77.0%。既往亲眼目睹或亲身经历过不良事件的护士人数占52.1%,其中对不良事件采取上报行为的护士数占64.0%。结论护士不良事件报告态度和行为意向较为积极,但尚存在漏报、瞒报现象,还有待从构建非惩罚、和谐的团队文化氛围,提高护士认知度和对报告益处的感知,完善报告系统自身建设等方面加以改善。
- 孙晓施雁
- 关键词：不良事件报告
