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职工医保普通门诊统筹政策的省际比较研究: 2025年; 目的:梳理我国省级层面职工医保普通门诊统筹政策,为完善门诊统筹政策提供参考。方法:收集1998年12月至2024年2月省级层面发布的职工医保门诊统筹政策,从筹资机制、起付标准、报销比例、支付限额四个维度进行对比分析。结果:截至2022年,我国已形成职工医保门诊统筹政策布局,绝大多数省份基于“弱化个人账户、增强统筹基金”的思路建立和完善门诊统筹制度,设置较高的报销比例,但在起付标准和支付限额上差异较大,门诊统筹待遇可分为探索型、保守型、福利型、兼顾型、灵活型5种模式。结论:职工医保门诊统筹成为保障职工门诊费用的主要制度安排,对患者、医保、医院、医药多方产生影响;亟需做好门诊统筹与个人账户等政策的衔接,推进门诊支付改革,加强基金监管,进一步优化职工医保门诊统筹政策。; 高奇隆朱佳英朱立明董恒进; 关键词：职工医保门诊统筹医保待遇省际比较

城乡居民医保普通门诊统筹政策分析: 2025年; 随着城乡居民门诊就医需求的快速增长,门诊统筹制度应运而生。本研究通过对全国31个省份部分地区的政策文件进行分析,系统归纳总结了门诊统筹的筹资机制、保障水平和医疗服务管理制度等方面的特点。结果显示,筹资方式主要分为是否单独筹资和不同的基金管理方式,保障水平在起付标准、报销比例及最高支付限额等方面存在地区差异。尽管部分地区已取消单次限额,提高了居民的医疗可及性,但总体保障水平仍较低,地区间差异较大。此外,门诊统筹以基层为重点的政策设计有待明晰,各地在服务管理上缺乏有效衔接。鉴于此,为有效提升城乡居民医保门诊保障水平,建议加强政策间的衔接、优化医疗资源配置,并鼓励基层医疗服务发展,以改善参保居民的就医体验。; 张加敏朱晓丽代涛; 关键词：门诊统筹

定点零售药店纳入门诊统筹管理的影响机制研究——基于ISM和MICMAC模型的系统分析: 2025年; 目的:探索定点零售药店纳入门诊统筹管理的影响机制,为完善相关政策提供参考。方法:利用解释结构模型(ISM)和交叉影响矩阵相乘法模型(MICMAC),建立影响因素层级结构,探析改革影响机制。结果:定点零售药店纳入门诊统筹管理的影响因素有11个,可分为“低驱动力-高依赖性”的依赖因素群、“低驱动力-低依赖性”的自发因素群、“高驱动力-低依赖性”的独立因素群。结论:定点零售药店纳入门诊统筹管理,需要提高认识,加大配套政策支持力度;强化医保医药政策衔接,促进部门协同合作;加速数字化信息化建设,助力智能化医保监管。; 丁海峰李立清腾佳杉; 关键词：定点零售药店

零售药店纳入门诊统筹管理政策的国际经验及启示被引量：2: 2024年; “零售药店纳入门诊统筹管理”是我国门诊共济改革的重要组成部分。2023年2月,国家医保局办公室印发《关于进一步做好定点零售药店纳入门诊统筹管理的通知》,指导地方开始进行“门诊统筹药店”改革。如何通过药店改革以控制不断攀升的门诊药品费用,在提高零售药店服务能力的同时便利参保人购药,成为我国门诊费用支付和药品管理领域的重点问题。当前,世界各国针对“药店纳入门诊统筹管理”领域的突出问题,在药店管理、药品管理和支付管理三方面采取了各自独特的干预措施并取得了一定的实施成效,可以为我国相关改革提供经验借鉴。; 孙晓冬; 关键词：零售药店门诊统筹门诊费用药店管理门诊药品

基本医保门诊统筹保障政策满意度及联合预测概率的ROC曲线分析: 2024年; 目的:了解社区居民基本医保门诊统筹保障政策满意度的影响因素和联合预测概率临界值,为提升社区居民门诊统筹保障政策满意度提供思路借鉴。方法:采用分层随机抽样选取潍坊市640名社区居民进行问卷调查,运用描述性统计、χ^(2)检验与二元Logistic回归模型分析参加基本医保的社区居民门诊统筹保障政策满意度状况及其影响因素,绘制政策满意度联合预测概率的ROC曲线图。结果:社区居民对门诊统筹保障政策的熟悉程度和满意度水平均不高,计算分析发现政策满意度联合预测概率临界值为0.497。回归结果显示,年龄、户籍、婚姻状况、职业、是否患有慢性病、是否熟悉基本医保政策、对基本医保政策是否满意、是否熟悉门诊签约政策、对签约医疗机构工作是否满意、对医保经办机构工作是否满意等因素对社区居民门诊统筹保障政策满意度的影响具有统计学意义(P<0.05)。结论:不断创新政策宣传形式,提升社区居民政策知晓度和满意度;逐步提高门诊报销水平,合理拉开参保群体之间的待遇差距;强化基本医保调控能力,提升医保生态系统治理水平和效果。; 田雪润张倩岳林琳赵金鸣韩尚威李晓云王波郭健美刘晓红岳奎涛丁玲王永萍; 关键词：基本医疗保险政策满意度

山西省医疗保障局等3部门关于进一步完善城乡居民基本医疗保险普通门诊统筹政策的通知(晋医保发〔2023〕16号): 2024年; 各市医疗保障局、财政局、卫生健康委:为进一步健全城乡居民基本医疗保险门诊保障机制,优化完善城乡居民基本医疗保险普通门诊统筹(以下简称“居民门诊统筹”)制度,提升参保居民待遇享受便捷度,减轻其医疗费用负担,现就有关事项通知如下。; 无; 关键词：医疗费用负担

居民医保门诊统筹对医患行为的影响: 2024年; 医保门诊统筹改革对优化患者就医秩序和引导医院功能定位发挥关键作用。以四川省21个市(州)2008—2021年城乡居民医保门诊统筹区县数据为基础,并匹配wind数据库地方中观数据,采取渐进双重差分方法实证检验门诊统筹改革对居民就医选择、医疗机构诊疗行为的影响。结果发现:门诊统筹改革使得医院的诊疗人次占比和入院人次占比减少了1.3%和1.8%,同时基层医疗机构的诊疗人次和入院人次占比提高了1.4%和1.8%。改革促使公立医院住院病人手术率提高了2.4%,同时病床工作日和病床使用率显著下降,门诊统筹引导公立医院进一步职能归位。建议进一步强化基层医疗资源配置,监督公立医院诊疗行为,尽快推广紧密型医疗共同体的建设经验。; 丁少群周宇轩; 关键词：门诊统筹就医选择

职工医保门诊统筹待遇设计与医疗服务利用研究: 2024年; 目的:总结与分析门诊共济改革下职工普通门诊统筹保障的待遇设计现状和职工医疗服务利用变化情况,为完善职工门诊保障机制提供参考。方法:通过检索各地区医保局官方发布内容,系统梳理与分析全国统筹地区的职工普通门诊统筹起付线、封顶线和报销比例。利用南京市的职工医保门诊数据,分析政策实施前后职工医保门诊医疗服务利用变化情况。结果:各地区职工普通门诊统筹待遇设计形式与保障水平差异较大。政策实施后,南京市职工医保门诊就诊量、医疗费用以及统筹基金支出均有明显增长,另外高年龄段就诊人数、高费用段人数和年末门诊费用增长幅度较为突出。结论:需进一步优化职工普通门诊统筹待遇设计,强化基层首诊引导,加强门诊系统监管,促进实现职工医保门诊保障机制的公平性和可持续性以及分级诊疗制度建设。; 林伊莎席晓宇朱铭来王恩楠; 关键词：职工医保医疗服务利用

职工门诊统筹制度的理论依据、关键机制与潜在风险被引量：2: 2024年; 职工医保面临个人账户资金积淀与门诊需求相冲突、需方与购买方责任错位、就医格局与医疗资源配置不合理的潜在矛盾,职工门诊统筹个人账户改革通过“腾空间、调结构”,激活职工医保沉淀资金,弥补了门诊医保制度的缺位,优化了医疗资源配置。梳理门诊统筹制度改革的理论依据与潜在风险,总结门诊统筹制度的双重效应、置换效应和替代效应,对健全医疗保障体系、探索门诊支付机制和完善医保基金监管具有重要意义。; 杨松钟艳红彭美华王绪潘雪冬李希

山东省定点零售药店纳入门诊统筹的实践和政策比较被引量：1: 2024年; [目的]在职工医疗保险门诊共济保障机制改革的背景下,分析山东省定点零售药店纳入门诊统筹的政策现状和实际进展情况,以期为后续政策完善提供参考。[方法]检索2023年2月15日-2024年3月31日山东省16个地市门诊统筹药店的政策文件,进行定性描述和定量分析,总结各地市目前进展、政策模式以及存在问题。[结果]截至2024年2月,山东省有8个地市发布了定点零售药店纳入门诊统筹的具体文件,全省共纳入235家门诊统筹药店,占全省定点零售药店总数的0.6%。16个地市均按照鼓励纳入的模式进行药店的遴选,电子处方流转目前尚未完全实现,待遇上执行与本统筹地区定点基层医疗机构相同的医保待遇政策,各地市起付线0~200元不等,70%地市职工最高支付限额都在4500元以上。[结论]各地市药店遴选标准基本一致,数量仍有不足,处方流转缺乏推动力,门诊统筹待遇提升可能对就医格局产生影响,药店市场竞争压力加大。建议进一步做好门诊统筹药店的布局规划和管理,推动电子处方流转,建立合理的药品价格管理激励机制,增强门诊统筹药店的服务能力和水平。; 李子杰李玉婷张前进宋燕; 关键词：门诊统筹零售药店

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