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利益相关者视角下总额预付制在紧密型县域医共体中实现策略研究被引量：2: 2023年; 目的基于利益相关者理论探讨县域医共体总额预付制改革的动力和阻碍因素,探索医保支付方式改革的实施策略。方法对卫生行政部门、医保部门、医疗机构、医务人员、患者等共75名利益相关者开展访谈,构建利益相关者矩阵并进行动力与阻力分析。结果通过分析发现,卫生行政部门重视程度是推动总额预付制改革的关键因素,患者对于便捷优质医疗服务和节省医疗费用的需求是改革的动力因素。医保部门重视程度不足、预付资金测算方法不尽合理;医疗机构经费不能满足发展需求,资源配置不合理,服务质量难以保证;医务人员积极性有待提升可能是阻碍医保支付改革的潜在因素。结论卫生健康行政部门应进一步提高重视程度;医保部门应调整细化测算方式、加强监督考核、推动差异化支付;从完善激励措施和创新管理理念入手,提高医疗机构和医务人员积极性;创新运行机制,充分协同各利益相关方,切实构建“利益共同体”。; 单莹单莹李士雪; 关键词：总额预付制利益相关者

总额预付制下县域医共体激励约束机制分析:个人利益与集体利益的冲突被引量：15: 2023年; 县域医共体是我国探索构建协同整合医疗卫生服务体系的重要实践形式之一,总额预付制是调和医共体内部利益矛盾、解决集体行动困境的核心政策工具。本研究提出县域医共体激励约束机制的分析框架及其理想化属性,并结合县域医共体典型案例,探讨县域医共体内部个人利益与集体利益冲突的原因,如具有较强信息优势与控制力的行动者在政策制定过程中发挥作用相对较弱,医共体内部信息对称性、博弈的公平性有待提升,同时现实中的医保结余对集体行动激励作用较弱,医保支付价、薪酬等配套政策工具对于引导个体行为与集体目标相一致的作用也相对有限等。建议进一步完善多元主体参与的良性协商与沟通机制,推动医务人员等具有较强信息优势与控制力的行动主体参与医保资金使用的决策过程;促进医疗医保医药协同发展与治理,建立以协商与准入为核心的医保支付价形成机制;基于公开、平等的谈判与协商机制,建立更加科学的预付总额核定机制与风险分担机制;建立信息披露机制与“村医”守门人制度等。; 李力郑英; 关键词：总额预付制激励约束机制

共生视角下总额预付制对非紧密型医共体就医流向和基金分配的影响分析: 2023年; 目的基于共生理论探究总额预付制对非紧密型医疗共同体(以下简称医共体)就医流向和基金分配的影响, 为相关部门制定医共体政策提供参考。方法从某市卫生健康信息系统收集2017年1月至2019年12月某非紧密型医共体牵头医院和基层医疗卫生机构(以下简称基层)的门急诊人次、出院人次和医保基金使用等数据。采用共生理论分析非紧密型医共体共生系统, 采用描述性分析和间断时间序列分段回归模型分析2008年4月实施总额预付制以来, 该医共体牵头医院和基层的就医流向和基金分配相关指标变化情况。结果非紧密型医共体共生系统形成了组织上的连续共生模式和行为上的非对称互惠共生模式。从就医流向来看, 2017—2019年, 医共体牵头医院和基层门急诊人次均呈上升趋势, 出院人次变化不大;牵头医院下转患者人次从2017年的32人次增至2019年的87人次。间断时间序列分段回归模型分析结果显示, 总额预付制度实施后, 牵头医院门急诊人次占比下降(β3=-0.43, P<0.05), 基层门急诊人次占比呈上升趋势(β3=0.02, P<0.05)。从基金分配来看, 牵头医院医保基金占比从2017年的45.98%增至2019年的46.51%, 基层医保基金占比从23.44%降至18.06%;基层人均收入与牵头医院人均收入比值从72.62%降至60.79%。结论总额预付制度下, 某非紧密型医共体内患者门急诊就医格局得以优化, 但医共体内各级医疗机构的基金分配有待均衡。建议持续发挥按人头总额预付的正向激励效应, 建立科学的利益分配机制, 加强监督管理。; 张雨孟林坤河钟正东姚轶凡熊英贝周津项莉; 关键词：总额预付共生理论就医流向

总额预付制下供需管三方协同发展策略研究被引量：2: 2022年; 目的:探究各利益主体在总额预付制度实施中出现的利益冲突,并探寻其最佳的解决方案,以期推动总额预付制在未来长期可持续发展。方法:依据利益相关者理论方法,描述总额预付制度在具体实施中出现的利益冲突主体,并通过冲突分析图模型,分析多方利益主体在总额预付制发展中的博弈均衡解,并求得最优的解决方案,以期预测未来冲突的事态发展趋势以及最终的结果。结果:通过实证模型,共获得256个状态点,经删除不可行状态和状态转移处理后执行稳定性分析,最终获得各个利益冲突主体均能接受的12个均衡解。结论:合理确定预算总额是优化总额预付制度的基础;精细化管理是实行总额预付制度的有效途径;以总额预付为主、多种支付方式并存的混合支付模式有利于促进医疗制度的改革;加强医保政策的宣传有利于总额预付制长期可持续发展。; 仲之豪王德文史健勇孔杨姜茂敏; 关键词：医疗保险

医疗保险统筹金总额预付制对公立医院的影响及对策探讨: 2022年; 随着我国医疗保险制度的改革,在进行实际管理的过程中,需要针对患者、医院、医疗保险机构三者进行有效的协调实现共赢的效果。本文从医疗保险制度的角度进行分析,主要探讨医疗保险统筹金总额预付制度对公立医院发展带来的影响及对策,影响可以分成机遇和挑战两个部分的内容,面对这些影响在进行实际管理的过程中,可以通过精准服务定位,规范医疗行为,加强医院内涵,定期宣讲医疗保险新政,细化医疗保险数据分类反馈等多个措施,确保医疗统筹金总额预付制度在公立医院中的应用更科学合理。; 赵博雅王涤非; 关键词：医疗保险总额预付

医保总额预付制实施的现状及存在问题分析: 2022年; 医保总额预付制的现状虽然我国在不断推动医疗保险制度的完善工作,以能够更加科学的保证我国各个区域居民的医疗权益降低其在接受医疗过程当中所需要支付的医疗费用,但是由于我国不同区域的经济发展状况大不相同,不同区域原有医疗机构以及相应医疗机构的医疗水平也存在差异,也就导致我国医疗保险制度在落实过程当中仍然存在着较多的问题,这也就使得我国医疗保险总额预付制度的落实也存在着较大的差异.; 张崇洁; 关键词：医疗保险

总额预付制下医保基金分配的问题及对策被引量：5: 2021年; 医保基金分配是总额预付制的核心,包括预算和结算两个关键环节。当前,我国总额预付制的医保基金分配存在一些局限性:总额确定思路与实际所需脱节、测算方法不够科学、分配方式不够合理、监督考核不够透明。对此,应科学测算与调整总额指标,统筹协商额度分配,规范费用结算与支付,探索基于总额预付的医保支付方式改革。; 卢芸芝陶红兵黄亦恬王亚楠刘毅俊张涛; 关键词：总额预付

浙江省苍南县基本医疗保险总额预付制支付方式改革实践调查研究: 2021年; 实践研究表明,我国医药卫生体制改革与医疗保险改革的核心是医保支付方式改革,基本医保支付方式改革的目的在于医保基金收支平衡,医保待遇公平合理。因此为探究相对于按服务项目付费、按病种付费的支付方式,总额预付制支付方式的优缺点,文章以苍南县基本医疗保险总额预付制支付方式改革为例进行实践调查,了解总额预付制的运行情况,总结政策运行成效,发现其中问题,讨论深层次原因,最后针对推动支付方式改革提出建议。; 林娜; 关键词：基本医疗保险总额预付制支付方式

医保总额预付制下医院控费精细化管理探析被引量：6: 2021年; 近年来国家医保支付政策由项目付费制改为总额预付制,医保管理部门对医院的考核方式也相应变为同时考核医疗质量指标和医保总额费用控制指标。研究结合某三甲医院医保费用管理及结算的工作实践,阐述总额预付制在实施过程中遇到的问题,包括保证医疗质量和控制医疗费用的矛盾;审核与监督机制有待相应完善等问题。并提出解决上述问题的一系列精细化管理措施,包括完善医院的基本医保管理规定、规范诊疗行为、加强医保控费政策的宣传及培训、加强医保病案质量管理、建立健全医保费用结算和审核流程、建立医保费用结算申报和支付数据库等措施。经过一系列精细化的管理,实现了总额预付制的制定初衷,达到了在保证医疗服务质量的前提下控制医疗费用的目标。; 孙燕朱倩; 关键词：总额预付病案管理

医保总额预付制实施的现状及存在问题分析被引量：1: 2021年; 随着我国社会的不断进步,各行各业都发生了显著的变化,其中,医疗保险领域推出了总额预付制来顺应时代的发展。总额预付制作为我国医保结算过程中的重要方式之一,其在实行过程中对医保基金的管理、医保政策的实施与落实等方面都发挥了重大的积极作用。但凡事有利有弊,总额预付制的缺点也在其运行过程中暴露出来,这就对医保部门提出了相应的要求,通过优化改革的方式来不断完善总额预付制这一结算体系,从而为国民参保提供更为优质的服务。文章简要介绍了医保总额预付制实施的重要性,并在此基础上,列举了当前医保总额预付制实施中存在的问题,进而分析了医保总额预付制实施相关解决策略,期望为医保工作人员解决总额预付制相关问题提供一定思路,从而促进我国医疗保险事业健康发展。; 刘东升

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